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关于印发青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知
文章来源:青岛市政府办公厅文秘处 发文号:青政办发[2019]18号 | 发布时间:2020-01-22

各区、市人民政府,青岛西海岸新区管委,市政府各部门,市直各单位:

  《青岛市全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》已经市政府研究同意,现印发给你们,请认真组织实施。

  青岛市人民政府办公厅

  2019年12月20日

  (此件公开发布)

  青岛市全面推进生育保险和

  职工基本医疗保险合并实施方案

  根据《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》(国办发〔2019〕10号)、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》(鲁政办发〔2019〕27号),结合实际,现就全面推进我市生育保险和职工基本医疗保险(以下简称“两项保险”)合并实施工作,制定本方案。

  一、总体要求

  以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民为中心,认真落实国家和省决策部署,按照医保治理体系和治理能力现代化的要求,遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路,2019年12月底前实现两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。强化基金共济能力,适当调整基本医疗保险费率,提升管理综合效能,降低管理运行成本。

  二、主要任务及相关政策

  (一)统一参保登记。按照《青岛市社会医疗保险办法》(青岛市人民政府令第235号)参加我市职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险,统一进行参保登记。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的,生育保险随医疗保险参保缴费。

  (二)统一基金征缴和管理。两项保险统一征缴,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,实行全市统筹管理,不再单独征缴生育保险费。基本医疗保险费由用人单位以本单位职工工资总额为基数,按照9.5%的比例缴纳;在职职工以本人工资为基数,按照2%的比例由所在单位代扣代缴。灵活就业人员按照个人缴费基数的10%缴纳。失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费,从失业保险基金中支付。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求,按照收支平衡原则,适时调整职工基本医疗保险费率。

  职工基本医疗保险基金严格执行基金财务相关制度。及时调整会计核算科目和报表体系,不再单列生育保险基金收入,在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目,记录生育医疗待遇、生育津贴支出的具体情况。

  (三)统一医疗服务管理。实行统一定点医疗服务管理,医保经办机构与定点医疗机构签订相关医疗服务协议时,要将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中,并充分利用协议管理,强化对生育医疗服务的监控。生育医疗费用执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围有关规定。将生育医疗费用纳入医保支付方式改革范围,推进住院分娩等医疗费用按病种、产前检查按人头等方式付费。生育医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。充分利用医保智能监控系统,强化监控和审核,控制生育医疗费用不合理增长。

  (四)统一经办和信息服务。经办管理统一由基本医保经办机构负责,经费列入同级财政预算。充分利用医疗保险信息系统平台,实行信息系统一体化运行。原有生育保险医疗费结算平台可暂时保留,待条件成熟后并入医疗保险结算平台。完善统计信息系统,及时准确反映生育待遇享受人员、基金运行、待遇支付等方面情况。

  (五)规范生育保险待遇享受条件。在我市初次参加职工基本医疗保险连续足额缴费满6个月的,符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术产生的医疗费用,由基本医疗保险基金按规定予以支付。连续足额缴费满1年的,由基本医疗保险基金按规定支付生育津贴;生育时已参保1个月以上但连续缴费不满1年的,待用人单位为职工连续足额缴费满1年后,由基本医疗保险基金补支职工生育津贴。两项保险合并实施前连续足额缴纳生育保险费的时间,可以与合并实施后连续缴纳职工基本医疗保险费的时间合并计算。

  (六)明确职工生育期间的生育保险待遇。参保职工符合规定的生育医疗待遇支付标准按现行规定执行,并根据基金收支情况适时进行调整。符合规定生育或者终止妊娠的生育津贴支付期限按下列产假期限执行:女职工生育产假为98天;难产的增加产假15天;多胞胎生育的,每多生育1个婴儿,增加产假15天。怀孕未满4个月流产的,产假为15天;怀孕4个月以上流产、引产的,产假为42天。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。参保职工按照《山东省人口与计划生育条例》规定增加的产假、护理假,视为出勤,工资由用人单位照发,福利待遇不变。生育津贴和工资不重复享受。

  (七)明确相关人员的生育保险待遇。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、退休(退职)人员、1-4级工伤职工、自主择业军转干部等符合规定生育的,其生育医疗费用按在职职工的生育医疗费标准执行。在用人单位参加基本医疗保险男职工的未就业配偶,符合规定生育未享受生育医疗费待遇的,住院分娩按照在职职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。我市失业人员在领取失业保险金期间,符合规定生育的,仍按照失业保险有关规定执行。上述人员生育期间不享受生育津贴。

  三、保障措施

  (一)加强组织领导。各有关部门要把牢政策底线,做好风险管控,推动制度顺利实施。市医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务等部门要建立有效工作机制,密切跟踪工作进展情况、实施效果、群众满意度等,及时解决合并实施过程中存在的问题。医保经办机构要认真制定经办操作规程,及时调整信息系统,确保新旧制度衔接顺畅、两项保险合并工作顺利实施。

  (二)加强政策宣传。要坚持正确舆论导向,合理引导预期。大力宣传两项保险合并实施的重要意义,让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇,且有利于提高基金共济 能力、减轻用人单位事务性负担、提高经办管理效率,为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

  (三)加强运行监管。建立健全基金风险预警机制,坚持基金收支运行情况公开,加强内部控制,强化基金监督,确保基金安全运行。要研判当前和今后人口形势对生育保险支出的影响,增强风险防范意识和制度保障能力。跟踪分析合并实施后基金运行情况和支出结构,完善生育保险监测指标。根据生育保险支出需求,建立费率动态调整机制,防范风险转嫁,实现制度可持续发展。

  本方案自2020年1月1日起执行。其他未尽事宜,按照《青岛市社会医疗保险办法》及有关规定执行。


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